PEB

8:11 PM |

KASUS 3

INC

Ny. C datang ke RSIA tanggal 16 Maret 2015 pukul 09.00 WIB mengaku umur 25 tahun, diantar oleh keluarga dalam keadaan tidak sadar pasien ada kejang hasil anamnesa dari suami mengaku hamil anak kedua dan belum pernah keguguran, keluhan ini mules-mules sejak pukul 04.00 WIB, sudah ada pengeluaran lendir darah sejak pukul 06.00 WIB, ada riwayat penyakit keturunan tekanan darah tinggi dari ibu. Keluhan saat ini sakit kepala hebat, mengaku umur kehamilan 39 minggu. Hasil pemeriksaan TTV TD : 160/100 mmHg, Nadi 88x/menit, Rr : 20x/menit, Suhu : 37˚C, pemeriksaan obstetric TFU : 32 cm, punggung kanan preskep, divergen teraba 3/5 bagian, DJJ 126x/menit teratur, his 3x10’35” sedang relaksasi baik. PD portio: lunak, pembukaan 5 cm, UUK kanan depan, penurunan : HIII, moulage 0 (tidak ada).

PERTANYAAN :

1. Langkah-langkah apa yang akan saudara lakukan?

2. Anamnesa apa yang saudara lakukan?

3. Pemeriksaan fisik apa yang saudara lakukan?

4. Apa diagnose dan pencanaan saudara?

5. Keputusan klinik apa yang akan diambil dan penatalaksanaannya?

JAWABAN :

· Menerima pasien dan keluarga dengan penuh rasa hormat

· Melakukan quickcheck tanda-tanda bahaya seperti : Ibu mengatakan sakit kepala hebat, merasakan nyeri ulu hati, tidak ada pergerakan janin berkurang, tidak keluar darah segar pervaginam.

S : Ny. L usia 29 tahun datang ke RSIA tanggal 13 Maret 2015 pukul 09.00 WIB mengaku hamil anak ketiga dan keguguran kehamilan ke-2. Ibu merasakan mules-mules sejak pukul 05.00 WIB dan sudah keluar lendir darah pukul 09.00 WIB. Ibu mempunyai riwayat hipertensi. Tidak mempunyai riwayat keturunan kembar. Riwayat persalinan yang lalu : anak pertama lahir di bidan, BB: 3100 gram, PB :50 cm

O : KU : baik, Kesadaran : compos mentis, Keadaan Emosional : stabil

TD : 170/100 mmHg, Nadi : 88x/menit, Rr: 20x/menit, Suhu : 37oC

Pemeriksaan fisik : Muka tidak udem, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikhterik

Pemeriksaan obstetric : abdomen, tidak ada bekas luka operasi, his : 2x10’30” sedang relaksasi baik, TFU 32 cm

Palpasi : Leopold I : teraba satu bagian bulat, lunak, tidak melenting

Leopold II : ka : teraba bagian-bagian kecil janin

ki : teraba bagian panjang, keras, seperti papan

Leopold III : teraba satu bagian bulat, keras, tidak dapat digoyangkan, sudah masuk PAP.

Leopold IV : divergen, teraba 3/5 bagian

TBJ : ( 32- 12 ) x 155 x 1 gram = 3100 gram

DJJ : 150x/menit, teratur. PM terdengar jelas disatu titik dua jari bawah pusat sebelah kiri

Genetalia Eksterna : vulva tidak varices, tidak edema, pengeluaran lendir darah

Periksa Dalam :

Dinding vagina : tidak ada kelainan

Portio : lunak

Pembukaan : 4 cm

Selaput ketuban : utuh

Presentasi : kepala

Penurunan : H III

Posisi : UUK kiri depan

Moulage : 0 , tidak ada

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium : urin Protein : ++

Urin Reduksi : -

Trombosit : 150.000

Hemoglobin : 11 gram% Hematokrit : 33

SGOT / SGPT : 25/30

LDL : 170

Kreatinin : 1 gram

CTG / NST : kategori 1

USG : janin tunggal, sesuai usia kehamilan, implantasi plasenta di fundus, ICA (600)

A : G3P1A1 hamil 38 minggu, partus kala I Fase aktif dengan PEB, janin tunggal hidup Intrauterin, presentasi kepala

Masalah : PEB

Masalah Potensial : Ibu : HPP, Eklamsia

Janin : Hipoksia, Asfiksia

Kebutuhan Segera

Mandiri : pasien tirah baring miring kiri, memberikan oksigen dan diberi minum

Kolaborasi : dengan SpOG

P :

1. Menginformasikan kepada Ibu bahwa saat ini keadaan Ibu kurang baik, TD : 170/100 mmHg, pembukaan 4cm dan Ibu belum diperbolehkan untuk meneran karena pembukaan belum lengkap. Ibu mengerti dan bersedia untuk tidak meneran.

2. Melakukan informed consent untuk penatalaksanaan PEB kepada pasien maupun keluarganya baik manfaat maupun efek samping. Keluarga pasien telah menandatangani lembar informed consent.

3. Menganjurkan Ibu untuk tirah baring miring kiri, memberikan terapi nipedipin 10 mg melalui oral, siapkan pemasangan infus dan pemeriksaan laboratorium, memberikan MgSO4 4 gram dengan aquabides 1:1 melalui boulus selama 15 menit dilanjutkan dengan terapi maintenance dose 6 gram dalam RL 500 cc dengan tetesan 28 tetes/menit. Ibu tidak ada kontra indikasi dan tidak ada alergi.

4. Menganjurkan Ibu untuk makan dan minum agar tersedia energi untuk proses persalinan. Ibu mengerti dan ibu sudah makan 1 porsi nasi dan 1 gelas teh manis hangat.

5. Menganjurkan Ibu untuk tidak menahan BAK karena akan menghambat proses penurunan kepala janin. Ibu bersedia untuk tidak menahan BAK.

6. Menanyakan kepada Ibu siapa yang akan mendampingi Ibu saat bersalin nanti. Ibu memilih suami.

7. Memberikan support mental kepada Ibu agar ibu merasa tenang.

8. Menyiapkan alat-alat seperti partus set, heacting set, resusitasi set, obat-obatan uterotonika, forcep (neagle), APD, dan perlengkapan Ibu dan bayi. Alat-alat telah disiapkan.

9. Mengobservasi His, DJJ, dan nadi setiap 15 menit. Observasi telah dilakukan pukul 11.45, hasilnya his 4x10’45” kuat, relaksasi baik, DJJ 125x/menit, teratur.

10. Mengobservasi Tekanan Darah setiap 30 menit dan suhu setiap 2 jam atau jika ada indikasi. Observasi telah dilakukan.

11. Menilai kemajuan persalinan 4 jam kemudian pada pukul 13.00 WIB atau jika ada indikasi. Penilaian telah dilakukan.

12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan ke dalam partograf.

KALA II ( Catatan Perkembangan ) Pukul 12.00 WIB

S : Ibu mengatakan perut semakin mules dan kuat seperti rasa ingin BAB, ada rasa dorongan ingin meneran, dan keluar air-air

O : KU : baik, kesadaran: compos mentis, keadaan emosional : stabil

TD : 140/100 mmHg, Nadi : 85x/menit, Rr : 20x/menit, Suhu : 37oC

His : 4x10’ lamanya 45” kuat, relaksasi baik

DJJ : 153x/menit

PD : Portio : tidak teraba

Pembukaan : lengkap

Selaput ketuban : negatif (-)

Presentasi : kepala

Penurunan : H III-IV

Posisi : UUK

Moulage : tidak ada

A: G3P1A1 hamil 38 minggu, Partus kala II dengan PEB, janin tunggal hidup Intrauterin, Presentasi Kepala

Masalah : PEB

Masalah Potensial : Eklamsia

P :

1. Menginformasikan kepada Ibu bahwa saat ini keadaan Ibu dan janin dalam keadaan baik, pembukaan sudah lengkap. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Memberitahu kepada pendamping bahwa saat his mereda Ibu dibantu minum. Pendamping memberi minum ½ gelas teh manis hangat.

3. Mendekatkan alat-alat yang diperlukan untuk menolong persalinan. Alat-alat sudah didekatkan.

4. Melakukan persiapan diri dengan memakai APD dan mencuci tangan. Penolong sudah siap.

5. Menolong persalinan secara ekstraksi forcep

6. Bayi lahir pukul 12.15 WIB dengan jenis kelamin perempuan, menangis kuat, gerakan aktif, warna kulit kemerahan. Kemudian dilakukan pemotongan, pengikatan, dan perawatan talipusat, serta dilanjutkan dengan IMD.

Kala III Pukul 12.20 WIB

S: ibu merasa senang atas kelahiran bayinya dan perutnya terasa mulas

O: keadaan umum : baik , kesadaran : compos mentis

Palpasi : tidak ada janin ke 2

TFU : sepusat

Kandung kemih : kosong

Perdarahan : 100 cc

A: P2A1 Partus Kala III

1. Menginformasikan kepada Ibu bahwa plasenta belum lahir dan akan segera dilahirkan.

2. Melakukan MAK III yaitu :

a) Suntik oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha atas bagian luar sebelah kanan 1 menit setelah bayi lahir. Ibu sudah diberitahu sebelumnya dan Ibu tidak alergi.

b) Melakukan Penegangan Talipusat Terkendali (PTT) pada saat uterus berkontraksi dengan cara memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva, kemudian tangan kanan menegangkan talipusat dan tangan kiri berada di supra symphisis menekan kearah dorsokranial, saat 2/3 bagian plasenta tampak di depan vulva terima dengan kedua tangan dan putar searah sampai seluruh bagian plasenta lahir. Plasenta lahir pukul 12.28 WIB.

c) Melakukan masase uterus untuk mempertahankan uterus tetap berkontraksi dengan baik.

3. Menilai kelengkapan plasenta, selaput korion dan amnion utuh, kotiledon lengkap, tidak ada tanda-tanda infark, insersi sentralis talipusat, diameter 18 x 20 x 2,5 cm, panjang 50 cm, berat 500 gram.

Kala IV Pukul 12.33 WIB

S : Ibu mengatakan perutnya terasa mules

O: KU : baik, kesadaran : compos mentis

TD : 140/100 mmHg, Nadi : 85x/menit, Rr : 21x/menit, Suhu : 37oC

TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi : baik

Kandung kemih : kosong

Perdarahan : 85 cc

Luka jalan lahir : tidak ada

A : P2A1 Partus Kala IV dengan riwayat PEB

P :

1. Menginformasikan kepada Ibu bahwa saat ini Ibu dan bayi dalam keadaan baik. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Memastikan kontraksi uterus baik serta mengajarkan Ibu cara masase uterus, yaitu dengan memijat perut Ibu selama 15 detik atau hingga teraba keras. Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

3. Menilai jumlah perdarahan, nadi, dan keadaan umum Ibu.

4. Menanyakan kepada Ibu apakah bayinya sudah menemukan puting susu Ibunya dan menyusui dengan baik. Bayi masih dalam proses IMD.

5. Merapihkan alat-alat bekas pakai dan membuang alat bekas pakai seperti kassa kedalam sampah infeksius.

6. Membersihkan tubuh Ibu dengan air DTT, memakaikan pembalut, celana dalam, sarung, serta baju Ibu. Ibu sudah merasa lebih nyaman.

7. Mendekontaminasikan diri penolong dan tempat tidur. Tempat tidur telah di dekontaminasikan.

8. Memberi selamat kepada Ibu atas kelahiran bayinya. Ibu merasa senang.

9. Menganjurkan Ibu untuk makan dan minum agar mempunyai energy dan produksi ASI. Ibu telah makan 1 porsi nasi dan minum teh manis hangat, dan telah menyusui bayinya.

10. Menganjurkan kepada Ibu untuk tidak menhan BAK. Ibu bersedia melakukannya.

11. Memberitahu Ibu untuk istirahat yang cukup dengan cara jika bayinya tidur Ibu ikut tidur. Ibu bersedia melakukannya.

12. Mengobservasi KU, kesadaran, TD, nadi, Rr, Sh, TFU, Kontraksi uterus, KK, perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua.

13. Memberitahu Ibu tentang tanda bahaya nifas yaitu demam tinggi, sakit kepala hebat, pandangan mata kabur, nyeri ulu hati, kejang, perdarahan banyak, dan jika ada tanda-tanda tersebut segera lapor ke petugas kesehatan.

14. Memberitahu Ibu 1 jam kemudian bayinya akan diperiksa dan diberi vit.K. Ibu mengerti.

15. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

BBL

Bayi Ny.C lahir spontan 1 jam yang lalu, di rawat di ruang bayi, menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot baik, jenis kelamin laki-laki.

PERTANYAAN :

1. Langkah-langkah apa yang akan saudara lakukan?

2. Anamnesa apa yang saudara lakukan?

3. Pemeriksaan fisik apa yang saudara lakukan?

4. Apa diagnosa dan perencanaan saudara?

5. Keputusan klinik apa yang akan diambil dan penatalaksanaannya?

JAWABAN :

· Melakukan tindakan quickcheck, bayi tampak tenang, tidak rewel, menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif, sudah bisa menyusu.

· Melihat tanda bahaya pada BBL : bayi tidak asfiksia, tidak hipotermi

S : Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya, bayi tidak rewel, gerakan aktif, menangis kuat, sudah bisa menyusu dan sudah BAK dan BAB.

O : KU : baik, Suhu : 36,7˚C, Rr : 49x/menit, Nadi : 148x/menit, gerakan aktif dan menangis kuat.

Pemeriksaan fisik :

a. Kepala : tidak ada caput sucsadenum, tidak ada makrosepalus,

hidrosepalus, anensepalus

b. Muka : tidak udem dan warna kulit kemerahan

c. Mata : simetris ka/ki, tidak ada blenore, terdapat bola mata, simetris

ka/ki.

d. Hidung : terdapat septum nasal dan lubang hidung

e. Mulut : simetris, tidak labio skizis, palato skizis, genato, labio palate

genato skizis

f. Telinga : simetris ka/ki, terdapat daun telinga dan lubang telinga

g. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar Getah Bening

h. Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, terdapat putting

susu

i. Perut : tidak asites dan omfalokel

j. Talipusat : Jelly Wharton segar dan tebal, tidak perdarahan, dan terdapat 2

arteri 1 vena

k. Punggung : tidak terdapat spina bifida dan meningokel

l. Ekstremitas : simetris, tidak andaktili, polidaktili, sindaktili, dan Amelia

m. Genitalia : testis sudah turun ke dalam skrotum, tidak vemosis, tidak

hipospadia

n. Anus : terdapat lubang anus.

Refleks

a. Refleks Morro : + saat bayi dikagetkan, bayi seakan-akan ingin

memeluk.

b. Refleks Rooting : + saat pipi bayi disentuh bayi menoleh ke arah

sentuhan.

c. Refleks Tonic Neck : + saat badan bayi dia angkat kepala dan leher bayi

mengangkat.

d. Refleks Graft/ Plantar : + saat telapak tangan bayi disentuh, tangan bayi

menggenggam.

e. Reflex Suching : + Bayi dapat menghisap ASI dengan baik.

f. Refleks Babinsky : + telapak kaki bayi disentuh, maka 4 jari fleksi &

ibu jari ekstensi.

Antropometri

a. Lingkar Kepala : 33 cm

b. Lingkar Dada : 32 cm

c. Lingkar lengan atas : 12 cm

d. Berat badan : 3150 gram

e. Panjang Badan : 51 cm

Eliminasi

a. Miksi : (+) jernih

b. Mekonium : (-)

A : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan, usia 1 jam dengan riwayat asfiksia

P :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa saat ini bayi dalam keadaan baik, dengan jenis kelamin laki-laki, PB : 51 cm, BB : 3150 gram. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Memberitahu Ibu bahwa bayi sudah diberikan salep mata 1%, disuntikkan vit.K 0,1 cc di paha sebelah kiri, disuntikkan Hb 0 imunisasi hepatitis B, cap kaki, serta gelang identitas berwarna biru. Ibu mengetahui.

3. Mengingatkan Ibu untuk menyusui tanpa dijadwal dan dengan ASI Eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan apapun / susu formula. Ibu bersedia memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan tanpa dijadwal.

4. Memberitahu Ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya dengan cara membedong dan memakaikan topi bayi. Ibu mengerti dan menjaga kehangatan baayi. Bayi sudah merasa tenang.

5. Memberitahu Ibu untuk menjemur bayinya pada pagi hari selama 15-30 menit diantara pukul 07.00 – 09.00 WIB untuk mencegah penyakit kuning. Ibu bersedia melakukannya.

6. Memberitahu Ibu tanda-tanda bahaya pada Bayi seperti demam tinggi, rewel, tidak mau menyusu. Jika ada tandaa-tanda tersebut segera lapor kepetugas kesehatan.

7. Melakukan rawat gabung antara Ibu dengan bayi. Rawat gabung telah dilakukan.

PNC

Ny.L melahirkan anak sudah satu hari, pengeluaran ASI belum ada, keluhan masih pusing.

PERTANYAAN :

1. Langkah-langkah pa yang akan saudara lakukan?

2. Anamnesa apa yang saudara lakukan?

3. Pemeriksaan fisik apa yang saudara lakukan?

4. Apa diagnose dan pencanaan saudara?

5. Keputusan klinik apa yang akan diambil dan penatalaksanaannya?

JAWABAN :

Melakukan tindakan quickcheck : Ibu tidak merasakan pandangan mata kabur, nyeri ulu hati, demam tinggi, perdarahan banyak. Ibu mengatakan ASI belum keluar dan pusing.

S : Ibu mengatakan belum ada pengeluaran ASI dan pusing.

O : KU : baik

TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 81x/menit, Rr : 20x/menit, Sh : 37oC

Pemeriksaan Fisik : Muka tidak udem, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikhterik, tidak stomatitis, tidak epulis, tidak caries, tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid, mammae membesar ka/ki, benjolan tidak ada, aerola hiperpigmentasi, putting susu menonjol, pengeluaran belum ada, tidak ada pembesaran kelenjaar Getah bening. TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, KK : kosong, tungkai simetris ka/ki, tidak ada nyeri dan tidak merah, tidak udem, lochea : rubra, vulva tidak ada kelainan, perineum utuh, laboratorim tidak dilakukan.

A : P2A1 Postpartum 1 hari

P :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada Ibu bahwa saat ini Ibu dalam keadaan baik, TD : 120 / 80 mmHg. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Memberitahu Ibu bahwa mules yang dirasakan adalah normal, karena kembalinya Rahim seperti semula sebelum hamil. Ibu mengerti dan memahami penyebab mules saat ini.

3. Mengingatkan kepad Ibu untuk menjaga dan mempertahankan personal hygiene seperti mandi 2x sehari, mengganti pakaian dalam dan luar setelah mandi dan jika terasa lembab, membersihkan kemaluan Ibu dengan bersih dan kering, mengganti pembalut. Ibu bersedia melakukannya.

4. Mengingatkan Ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan menu seimbang ( nasi, sayur, lauk, buah, susu ) terutama yang mengandung protein tinggi seperti ikan, telur dan daging. Ibu bersedia mengkonsumsi makanan menu seimbang.

5. Menganjurkan Ibu untuk istirahat yang cukup dengan cara jika bayinya tertidur Ibu ikut tidur. Ibu bersedia melakukannya.

6. Mengajarkan Ibu untuk melakukan perawatan payudara ( breast care ) dan kompres air hangat, untuk mengeluarkan asi dengan cara memutar atau memijat payudara searah jarum jam serta mengompres nya dengan air hangat. Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

7. Menganjurkan Ibu untuk tetap melakukan pemberian ASI Eksklusif tanpa di jadwal selama 6 bulan tanpamakanan tambahan. Ibu bersedia melakukannya.

8. Mengevaluasi Ibu tentang tanda bahaya nifas, seperti sakit kepala yang hebat, pandangan mata kabur, nyeri ulu hati, perdarahan yang banyak, demam tinggi, bengkak pada payudara. Ibu mampu menyebutkannya.

9. Mengingatkan Ibu untuk minum obat yang sudah diberikan. Ibu bersedia untuk minum obat.

10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.